Vragenlijst medische voorgeschiedenis

Wij verzoeken u onderstaande vragenlijst in te vullen. Uw gegevens worden op vertrouwelijke wijze en volgens de wet persoonsgegevens behandeld. Indien antwoorden daar aanleiding toe geven, zal de kaakchirurg bij uw eerste bezoek eventueel aanvullende informatie aan u vragen.

1. Hebt u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning? (Angina Pectoris)*
Nee
Ja
2. Hebt u een hartinfarct gehad? Of hebt u een hartgeruis of hartklepgebrek?*
Nee
Ja
3. Hebt u een kunst-heup, -knie of -hartklep?*
Nee
Ja
4. Hebt u korter dan 6 maanden geleden een vaatoperatie ondergaan?*
Nee
Ja
5. Hebt u zonder inspanning aanvallen van hartkloppingen?*
Nee
Ja
6. Hebt u hartfalen?*
Nee
Ja
7. Hebt u een hoge bloeddruk?*
Nee
Ja
8. Hebt u verlammingen (beroerte, attaque) of spraakstoornissen gehad?*
Nee
Ja
9. Bent u ooit flauwgevallen tijdens een tandheelkundige of andere medische behandeling?*
Nee
Ja
10. Gebruikt u op dit moment medicijnen?*
Nee
Ja
11. Gebruikt u medicijnen tegen epilepsie?*
Nee
Ja
12. Hebt u last van hyperventileren?*
Nee
Ja
13. Hebt u astma?*
Nee
Ja
14. Heeft u een longziekte?*
Nee
Ja
15. Hebt u ooit een allergische reactie gehad na gebruik van geneesmiddelen of medische materialen?*
Nee
Ja
16. Hebt u suikerziekte?*
Nee
Ja
17. Is bij u een schildklierstoornis vastgesteld?*
Nee
Ja
18. Hebt u (of gehad) hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte?*
Nee
Ja
19. Hebt u een nierziekte?*
Nee
Ja
20. Hebt u chronische maag/darmklachten?*
Nee
Ja
21. Hebt u momenteel een besmettelijke ziekte? (Bijvoorbeeld hepatitis, HIV, TBC)*
Nee
Ja
22. Hebt u bloedarmoede?*
Nee
Ja
23. Hebt u een kwaadaardige ziekte van de lymfeklieren of een bloedziekte?*
Nee
Ja
24. Is bij u een bloedingneiging vastgesteld?*
Nee
Ja
25. Bent u bestraald in het hoofd/halsgebied?*
Nee
Ja
26. Hebt u geheugenproblemen?*
Nee
Ja
27. Hebt u in de afgelopen 24 uur hulp nodig gehad bij zelfzorg?*
Nee
Ja
28. Zijn er bij een eerdere opname of ziekte perioden geweest dat u in de war was?*
Nee
Ja
29. Gebruikt u Bisfosfonaten (remmer afbraak van botweefsel) voor o.a. osteoporose, skeletaandoening
Nee
Ja
31. Heeft u in het verleden operaties ondergaan?*
Nee
Ja
32. Rookt u?*
Nee
Ja
33. Gebruikt u drugs?*
Nee
Ja
34. Vrouwen: Bent u zwanger?*
Nee
Ja
35. Heeft u een ziekte of aandoening die niet genoemd is in deze vragenlijst?*
Nee
Ja
36. Bent u recentelijk positief gekweekt op MRSA-/BRMO-bacterie?*
Nee
Ja
37. Bent u de afgelopen twee maanden opgenomen geweest in een Nederlands ziekenhuis waar u op een afdeling lag waar een MRSA- of BRMO epidemie heerste?*
-
Nee
Ja
38. Verbleef u in de afgelopen twee maanden in een buitenlandse zorginstelling? Zo ja, is één van de volgende criteria op u van toepassing?;* 24 uur opname, geopereerd/invasieve ingreep, chronische infectie of persisterende huidlaesies, mogelijk infectiebronnen zoals abcessen/furunkels tijden uw opname
-
Nee
Ja
39. Heeft u contact gehad met bedrijfsmatig gehouden levende varkens/vleeskalveren/vleeskuikens (ongeacht of dit beroepsmatig was of niet) en/of bent u woonachtig op een dergelijk bedrijf?* (o.a. varkenshouders, dieren- of veearts)
-
Nee
Ja
40. Bent u woonachtig of bent u de afgelopen twee maanden woonachtig geweest in een instelling voor asielzoekers?*
-
Nee
Ja
Overons team omar kaakchirurgie holland

Meer informatie over een behandeling?

Neem voor meer informatie vrijblijvend contact met ons op, of kom langs bij een vestiging bij u in de buurt.

- Omar Badarne

Deze website maakt gebruik van cookies

Deze website gebruikt cookies. Door gebruik te maken van deze website, geef je aan akkoord te zijn met het gebruik van cookies. Lees meer

Sluiten